- Д-р Нанев, усилено се говори, че новата национална здравна карта ще бъде факт до дни. Запознат ли сте с проекта на здравното министерство и какво мислите за него?
- Държа в ръцете си проектозакон за промени в Закона за лечебните заведения, който ни беше изпратен днес (бел. ред. – 14 април) за становище. Нещата обаче малко или много са свързани. Общо взето, идеята е от досегашния регистрационен режим при отварянето на лечебни заведения да се премине към разрешителен. Министърът ще може да прави мотивирани откази, като се аргументира с изпълнението на параметрите от здравната карта. Това е по отношение на новооткриващите се структури.

По отношение на наличните вече структури, здравната карта е рестриктивен механизъм на базата на едни параметри, които в значителна степен са механични. Например отделение по хирургия, което има под 1000 операции годишно, се закрива. АГ-отделения, които имат под 400 раждания годишно, също се закриват. Логиката е, че определен брой операции гарантират динамичния стереотип на хирурга и на гинеколога. Обаче можем да зададем един простичък въпрос: какво ще стане, ако елитен професор отиде в болницата в Оряхово – по някакви лични причини, или пък кметът го привлече с подобаваща заплата?

Кои 1000 операции ще гледаме – на сегашния хирург в Оряхово, на самия професор или на клиниката, където е работил той досега? Носител на тези операции не е самата хирургия, носители са определени хирурзи. Второ, дори ако се съгласим и болницата в Оряхово я няма, болницата в Бяла Слатина я няма, целият контингент пациенти отиде във врачанската болница - някой направил ли е анализ на ресурсния капацитет на врачанската болница да поеме толкова пациенти? Бъркаме понятието „болнично легло” с „легло”. Болничното легло е подсигурено с бекграунд – това са лекари, медицински сестри, клинична лаборатория, диагностика, операционни, тоест това е ресурсният капацитет на болницата.

- Правен ли е такъв анализ?
- Не, разбира се. Този анализ се прави по два начина – сравнителна характеристика с най-добрите пазарни играчи в България и бенчмаркетингово проучване на тази болница с подобна на нея в стара държава-членка на ЕС, за да видим какъв ресурсен капацитет отделя светът, към който се стремим. Какво става, когато гоним среден престой между 7 и 9 дни? При пациенти с тежки заболявания, които не могат за този период да бъдат излекувани, ние правим компромис с качеството на лечение. А какво става с един лекар, който има натоварване 40-42 пациенти месечно (в сравнение с негов колега от ЕС, който има 20-28 месечно), когато вкараш още 400 пациенти от закритите общински болници? Изведнъж той ще получи 80 пациента месечно, но човекът не е от желязо, какъв ще е резултатът? Не може да се дава едно и също качество при два пъти по-голямо натоварване. Това са неща, които не са добре обмислени.

- Имате ли представа, ако критериите останат такива, каквито са в момента, каква част от лечебните заведения ще бъдат засегнати?
- Мога да ви кажа конкретно за Враца – болниците в Оряхово и в Бяла Слатина може би нямат бъдеще според тази здравна карта, козлодуйската също ще претърпи някои промени и ще остане само врачанската болница. Оряхово е на 80 км, не може да се счита, че 80 км са лесни за транспортиране и че това няма да натовари финансово домакинствата в момент на криза. Това няма да се отрази добре и на врачанската болница – да, ще дойдат свежи пари покрай тези пациенти, но какво качество ще им бъде предоставено в замяна.

- Един от аргументите за въвеждането на новата здравна карта обаче е именно пресяването на болниците, които предоставят качествени услуги. Ако предлаганият вариант не е удачен, какъв е начинът тогава?
- Удачният вариант трябва да се направи след много сериозно проучване на ресурсния капацитет и натоварването на българските болници, и то спрямо тези, към които се стремим. Нашата геополитическа ориентация е ЕС. Мога да ви кажа някои данни за cost effect анализи на български със западноевропейски болници. Това е анализ на съпоставката ресурс, използван за продукт. Средно през техните болници преминават три пъти повече пациенти, което се постига с 98 пъти повече финансов ресурс. През една наша добра областна болница например преминават около 15-16 000 пациенти.

Около 76 000 преминават през болницата в Монпелие – това е най-старият медицински университет в света. Между 8 и 16 млн. лв. е бюджетът на една наша средна болница, в най-добрия случай. 577 млн. евро е бюджетът на болницата в Монпелие. Бих казал, че нещата са трудно съпоставими. Така че проектът е направен без сериозни анализи и дебат. От една страна, пациентът носи ресурса, смята се, че качествените болници ще започнат да изкарват повече пари след промените. Това обаче изобщо не е така.

Повечето от пътеките са недофинансирани, т.е. вие изразходвате 1000 лв., а ви изплащат 800. Ако това го правите, бавно се декапитализирате. Когато обаче работите с повече случаи, вие много по-бързо се декапитализирате. Има опасност качеството да се срути поради декапитализация на болницата. Това ще натовари пак крайния потребител, в името на когото се прави това нещо. Тези пациентопотоци от Оряхово и Бяла Слатина ще изтънят ресурса на врачанската болница.

Давам Враца като пример, защото първо там се състоя обсъждането за областната здравна карта и бе отхвърлена от абсолютно всички – от общинските структури, от шефовете на лечебни заведения… Само двама души са гласували „за” – шефовете на регионалната здравна каса и на районния център по здравеопазване. Секретарят на РЦЗ се е въздържал.

- Как стоят нещата в другите региони от страната?
- По подобен начин. От страна на участниците в областните комисии за съставяне на здравна карта, в които влизат представители на РЦЗ, общини, районните здравни каси и районните колегии на БЛС, реакцията на общините в повечето случаи е отрицателна. Има и нещо друго: за лечебните заведения, които са собственост на общините, няма логика Министерство на здравеопазването да решава и да ги закрива, тъй като не е техен собственик

- Какво може да направи БЛС? И изобщо някой искал ли е мнението на съсловната организация?
- Това е, което получаваме от районните колегии. Днес получихме писмо, с което се иска нашето становище за законопроекта за промени в Закона за лечебните заведения. Но не и за здравната карта – там методологията вече е факт, тя е спусната и тези комисии по места заседават. Резултатът е, че шефовете на комисиите по здравеопазване в общините рязко се противопоставят, мениджърите рязко се противопоставят, кметовете се противопоставят, и единствено структурите на РЗОК и на РЦЗ са „за”. Тоест, това е опит по чисто административно-команден път да се съхрани макрорамката на бюджета на касата, поради силния пазарен натиск на лечебните заведения.

- Допускате ли обаче, че това може да се случи толкова бързо, че да спаси бюджета на НЗОК за тази година?
- Категорично не може да се въведе толкова бързо. Освен това, идеята за здравна карта е да има минимален брой лечебни заведения и минимален брой специалисти, а не да се слага таван на максималния. Или поне досега идеята е била такава. Може да се стигне и до това да се определи максимален брой лечебни заведения, и най-вероятно трябва да се стигне до това, но не може да стане чисто механично и административно. Трябва да се създадат критерии, по които да се разбере коя болница отговаря на акредитационни оценки и сертификати, коя е достатъчно добре оборудвана, и то не по административен път, а чрез пазарните механизми и чрез качеството на предлаганата услуга.

- Проектът готви промени и за доболничната помощ. За джипитата се предлага горна граница за пациентите и групиране на практиките, а за специалистите – драстично намаляване на броя договори с касата. До какво ще доведат тези промени, ако бъдат въведени?
- По отношение на джипи практиките, те са регистрирани по Търговския закон като еднолични търговци и никой няма право да им налага какво да правят – дали да се групират и по какъв начин да се организират. Те сами трябва да решат и това е основен принцип. В момента системата се е наместила и пациентите са се разпределили. Има незаети неблагоприятни практики, но ако не използваш финансов инструментариум, с команден никого не можеш да задължиш. Той просто няма да работи, но няма да отиде да работи в неблагоприятни условия, ако нещо не го привлече.

По отношение на специализираната извънболнична помощ, досега съществуваха условия, при които всеки специалист можеше да разкрие практика, да сключи договор, той се ангажираше с финансиране, с кредитиране, за да може да създаде добри условия, и изведнъж, при наличие на толкова разкрити практики, да решим да ги закрием - няма адекватна причина за това. Тоест отново има нарушение на пазарни правила.

Разглеждахме таблици за определена област, за която се казва, че 2003 г. е имало нужда примерно от трима специалисти, в момента има 16 на договор с касата, а трябва да останат 8.

Задаваме въпроса, как ще прецените от тези 16, които са на договор с НЗОК, кои 8 да останат? По какви критерии? Ще изберем най-опитните, тези с най-добър оборот, те са и най-пазарно ориентирани. Какво ще стане с останалите? И ако тези 8 по някаква причина изпаднат извън системата, те няма да имат заместници. Останалите 8 ще се преориентират в други сфери, защото публичният ресурс е този, който ги храни – в условията на криза хората нямат пари да плащат.

Тоест ние казваме: след 8 години потоп. Тогава ще внасяме, но за 10 пъти повече ресурс. Като нарушим пазарните механизми и наложим административни, положението става наистина трудно контролируемо. От стъпка на стъпка се води към рестрикция чрез подобни административни решения, наложени с наредби. Крайният резултат ще бъде проблеми с достъпа и мисля, че пациентски организации няма да закъснеят да го изнесат извън страната, но дано не се стига до там.

Елица Тодорова, zdrave.net